Tipo I: Operaciones - Agencia Estatal de Seguridad Aérea
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NO RESTRINGIDO F-DEA-SNS-01 FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS TIPO I: OPERACIONES Edición 2.1 DESATI PS-DEA-CES-05 Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo I: Operaciones. Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción, tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito. Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail sucesos.aesa@fomento.es o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900 (24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea) TITULO DEL SUCESO1 FECHA3 HORA4 DATOS DEL NOTIFICADOR NUMERO DE VUELO2 MATRICULAS INVOLUCRADAS6 LOC/POS5 Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso que notifica11 12 CARGO13 NOMBRE ORGANIZACIÓN14 DIRECCIÓN15 TELÉFONO16 EMAIL17 FECHA DE NOTIF.18 DATOS BÁSICOS21 Aeronave Tipo / Serie Matrícula Rumbo Velocidad Operador Origen Nivel Vuelo / Altitud Destino IAS ETOPS SI NO FIR NATURALEZA DEL VUELO22 Pasajeros Carga Ferry Prueba Negocios Otra FASE DEL VUELO23 Estacionamiento Descenso Rodaje Aproximación Despegue Espera Ascenso Inicial Circuito Ascenso Aterrizaje Crucero Otra DETALLES AMBIENTALES / ENTORNO / OTRAS CONDICIONES METEOROLÓGICAS24 VIENTO25 DIRECCIÓN NUBES26 VELOCIDAD TIPO ALTITUD PRECIPITACIONES27 1/8 TIPO Lluvia Nieve Aguanieve Granizo VISIBILIDAD29 (m) HELADA30 Ligera Moderada INTENSIDAD Ligera TEMP. EXTERIOR32 (0C) TURBULENCIA31 Severa Ligera Moderada Moderada Severa Severa ESTADO DE LA PISTA28 Seca Mojada CATEGORÍA Nevada Helada I II III Barrillo COND. de VISIBILIDAD33 DIA NOCHE CREPUSCULO NIEBLA: Moderada Severa DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7 © AESA Cualquier copia impresa o en soporte electrónico, total o parcial de este documento se considera copia no controlada y siempre debe ser contrastada con su versión vigente en la Intranet 1/1
