Tipo I: Operaciones - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

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NO RESTRINGIDO
F-DEA-SNS-01
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
TIPO I: OPERACIONES
Edición 2.1
DESATI
PS-DEA-CES-05
Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo I: Operaciones.
Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar
temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción,
tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el
periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail sucesos.aesa@fomento.es o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si
considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900
(24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea)
TITULO DEL SUCESO1
FECHA3
HORA4
DATOS DEL NOTIFICADOR
NUMERO DE VUELO2
MATRICULAS
INVOLUCRADAS6
LOC/POS5
Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso
que notifica11
12
CARGO13
NOMBRE
ORGANIZACIÓN14
DIRECCIÓN15
TELÉFONO16
EMAIL17
FECHA DE NOTIF.18
DATOS BÁSICOS21
Aeronave Tipo / Serie
Matrícula
Rumbo
Velocidad
Operador
Origen
Nivel Vuelo / Altitud
Destino
IAS
ETOPS
SI
NO
FIR
NATURALEZA DEL VUELO22
Pasajeros
Carga
Ferry
Prueba
Negocios
Otra
FASE DEL VUELO23
Estacionamiento
Descenso
Rodaje
Aproximación
Despegue
Espera
Ascenso Inicial
Circuito
Ascenso
Aterrizaje
Crucero
Otra
DETALLES AMBIENTALES / ENTORNO / OTRAS CONDICIONES METEOROLÓGICAS24
VIENTO25
DIRECCIÓN
NUBES26
VELOCIDAD
TIPO
ALTITUD
PRECIPITACIONES27
1/8
TIPO
Lluvia
Nieve
Aguanieve
Granizo
VISIBILIDAD29 (m)
HELADA30
Ligera
Moderada
INTENSIDAD
Ligera
TEMP.
EXTERIOR32
(0C)
TURBULENCIA31
Severa
Ligera
Moderada
Moderada
Severa
Severa
ESTADO DE LA PISTA28
Seca
Mojada
CATEGORÍA
Nevada
Helada
I
II
III
Barrillo
COND. de VISIBILIDAD33
DIA
NOCHE
CREPUSCULO
NIEBLA:
Moderada
Severa
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7
© AESA
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