Tipo II: Elementos técnicos, Mto/Rep

NO RESTRINGIDO
F-DEA-SNS-02
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
TIPO II: ELEMENTOS TÉCNICOS, MTO./REP.
Edición 2.1
DESATI
PS-DEA-CES-05
Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo II: Elementos Técnicos, Mto./Rep.
Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar
temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción,
tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el
periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail sucesos.aesa@fomento.es o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si
considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900
(24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea)
TITULO DEL SUCESO1
FECHA3
HORA4
DATOS DEL NOTIFICADOR
NUMERO DE VUELO2
MATRICULAS
INVOLUCRADAS6
LOC/POS5
Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso
que notifica11
12
CARGO13
NOMBRE
ORGANIZACIÓN14
DIRECCIÓN15
TELÉFONO16
EMAIL17
FECHA DE NOTIF.18
OPERADOR41
CENTRO DE MANTENIMIENTO42
FABRICANTE44
MODELO45
SN46
MATRÍCULA47
TSN48
Horas
Ciclos
TSL49 (A, B, C, D)
Horas
Ciclos
FABRICANTE44
MODELO45
SN46
MATRÍCULA47
TSN48
Horas
Ciclos
TSO/ TSLV 51
Horas
Ciclos
FABRICANTE44
MODELO45
SN46
MATRÍCULA47
TSN48
Horas
Ciclos
TSO51
Horas
AERONAVE43
MOTOR50
HÉLICE52
NOMBRE
54
55
FABRICANTE
MODELO/ PN
56
47
57
MATRÍCULA
SN
Conjunto
Superior58
ELEMENTO/PARTE53
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA (AMM/IPC/CMM…)59
¿CUÁNDO SE DETECTÓ
EL FALLO?61
CAUSA DEL FALLO
(OPINIÓN)62
Despegue
Mantenimiento
Programado
Diseño
Factores Humanos
Ascenso
Aplicación de
AD/ SB
Fabricación
Fallo
Operacional
Ciclos
CÓDIGO ATA60
Crucero
Otros
Descenso
Corrosión
Fatiga
Parte no aprobada
Otra
Aterrizaje
Mtto. inadecuado
¿Realiza su Organización investigación de este suceso? 63
SI
NO
¿Ha comunicado el suceso al Fabricante y/o Operador? 64
SI
NO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7
© AESA
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