Tipo VII: Choques con aves - Agencia Estatal de Seguridad Aérea
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NO RESTRINGIDO F-DEA-SNS-07 FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS TIPO VII: CHOQUES CON AVES Edición 2.1 DESATI PS-DEA-CES-05 Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo VII: Choques con aves Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción, tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito. Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail sucesos.aesa@fomento.es o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900 (24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea) TITULO DEL SUCESO1 FECHA3 HORA4 LOC/POS NUMERO DE VUELO2 MATRICULAS INVOLUCRADAS6 5 DATOS RELATIVOS A LAS AVES151 ESPECIE152 Pequeñas Medianas Grandes TAMAÑO153 ZONAS AFECTADAS155 Morro (excepto anteriores) Parabrisas Radomo Motor 1 2 3 4 1 NÚMERO154 Hélice / Ala / Rotor Golpeadas / / Dañadas / / Observadas Golpeadas Fuselaje Tren de Aterrizaje 2-10 B B A A Cola 11-100 >100 C D C D Otras (especificar) Luces TIPOS DE EVENTOS156 CHOQUE CON AVE INGESTIÓN DE AVE DESPEGUE INTERRUM PIDO NINGUNA CUASICOLISIÓN AVISTAMIENTOS DE AVES ATERRIZAJE POR PRECAUCIÓN OTROS (ESPECIFÍQUENSE) LA TRIPULACIÓN FUE NOTIFICADA DE LA PRESENCIA DE AVES 157 NOMBRE12 ORGANIZACIÓN14 DIRECCIÓN15 TELÉFONO16 DATOS BÁSICOS SI NO Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso que notifica11 DATOS DEL NOTIFICADOR CARGO13 EMAIL17 FECHA DE NOTIF.18 21 Aeronave Tipo / Serie Matrícula Rumbo Velocidad Operador Origen Nivel Vuelo / Altitud IAS SI Destino ETOPS NO FIR NATURALEZA DEL VUELO22 Carg a Pasajeros FASE DEL VUELO Ferry Prueba Negocios Otra 23 Estacionamiento Rodaje Descenso Aproximación Despegu e Espera Ascenso Inicial Ascenso Crucero Circuito Aterrizaje Otra DETALLES AMBIENTALES / ENTORNO / OTRAS CONDICIONES METEOROLÓGICAS VIENTO25 DIRECCIÓN NUBES26 VELOCIDAD TIPO ALTITUD 1/8 HELADA30 Ligera Moderada TIPO Ligera Moderada ESTADO DE LA PISTA28 INTENSIDAD Ligera Moderada Severa TEMPERATURA EXTERIOR32 (0C) TURBULENCIA31 Severa ID. PISTAxx PRECIPITACIONES27 Lluvia Nieve Aguanieve Granizo VISIBILIDAD29 (m) 24 Severa Seca Mojada Nevada Helada Barrillo CATEGORÍA I II III COND. de VISIBILIDAD33 DÍA NOCHE CREPÚSCULO NIEBLA: Moderada Severa DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7 © AESA Cualquier copia impresa o en soporte electrónico, total o parcial de este documento se considera copia no controlada y siempre debe ser contrastada con su versión vigente en la Intranet 1/1
