Tipo III: ATS - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

NO RESTRINGIDO
F-DEA-SNS-03
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
TIPO III: ATS
Edición 2.1
Formulario de Notificación de
Sucesos. Tipo III: ATS.
DESATI
PS-DEA-CES-05
Indique si ha notificado este suceso a CEANITA según lo establecido en el Apéndice Y
del RCA (RD 52/2002)
SI
NO
Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar
temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción,
tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el
periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail sucesos.aesa@fomento.es o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si
considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900
(24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea)
TITULO DEL SUCESO1
FECHA3
HORA4
DATOS DEL NOTIFICADOR
LOC/POS
NUMERO DE VUELO2
MATRICULAS
INVOLUCRADAS6
5
Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso
que notifica11
12
CARGO13
NOMBRE
ORGANIZACIÓN14
DIRECCIÓN15
TELÉFONO16
EMAIL17
CATEGORIA DEL SUCESO71
OPERADOR
72
IDENTIFICADOR/
INDICATIVO73
Airprox
TIPO
AERONAVE74
FECHA DE NOTIF.18
Procedimiento
Instalación
ACTITUD de la AERONAVE (Fase de vuelo, Rumbo, Veloc)
75
Otra
Códig
o
SSR76
MODO C77
SI
SI
SI
IDENTIFICADOR/
INDICATIVO73
FRECUENCIAS RTF/
DEPENDENCIA82
REGLAS DE VUELO
(IFR/VFR/SVFR/NVFR)78
EQUIPO VIGILANCIA83
ADS / MULTI / SSR / PRIM
87
CLASE Y TIPO ESPACIO AÉREO
A
B
CTR
CTA
TMA
AWY
C
D
UAR
ADR
ATZ
UIR
E
F
OTRO:
G
¿Pérdida de mínimas
Separación mínima92
de separación?91
Horizontal / Vertical
SI
NO
NM /
ft
DEPENDENCIA
ATS96
Tiempo transcurrido
desde el último
descanso97
FL/Alt/HT79
¿MAL
FUNCIONAMIENTO
DE LOS EQUIPOS?84
SI
NO
¿CUAL?
88
SERVICIO ATS
ATC FIS ALT
FIR
Conflicto/Aviso de Conflicto93
TCAS TA
TCAS RA
¿Cuál?
GPWS
STCA
APW
MSAW
Otros
Comienzo de turno98
ADEP80
¿Estableció el piloto contacto
visual?85
SI
NO
SERVICIO ATC
ADC
GMC
TMA
APP
Ruta
89
¿Información de tráfico
esencial proporcionada por
ATC?94
SI NO
¿Se conserva grabación
Radar?99
SI NO
NO
NO
NO
ADES81
Condiciones Meteo. 86
¿Afectaron? SI NO
¿Cómo?
IMC
VMC
m
Fase de vuelo 90
SID
STAR AWY
¿Se efectúa maniobra de
evasión?95
SI NO
¿La facilita ATC?
SI
NO
¿Se conserva grabación
100
RTF?
SI
NO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7
© AESA
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contrastada con su versión vigente en la Intranet
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