Infección grave de piel y tejidos blandos

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Actualización en infección
grave de piel y tejidos blandos
Dra Cristina Sarriá Cepeda
S. Medicina Interna Infecciosas
Hospital de la Princesa
25 Febrero 2011
Infección grave de piel y tejidos
blandos (IGPTBs)
• Necesidad de hospitalización
• Infección que afecta a tejidos blandos que
requiere cirugía (ej; infecciones necrotizantes,
abscesos mayores, heridas profundas)
• Aquellas infecciones que ocurren en pacientes
con algún grado de inmunodepresión
Índice - IGPTBs
• Aproximación clínica
• Resistencias antibióticas
• Antibioterapia
– Viejos antibióticos
– Nuevos antibióticos
• Tratamiento
– S. aureus resistente a meticilina
– Tratamiento empírico IGPTBs
Clasificación clínica
• Primarias
– Sin necrosis
•
•
•
•
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Piomiositis
– Con necrosis
• Microbiología
– Staphylococcus
aureus
– Streptococcus
pyogenes
– Streptococcus BCG
• Celulitis necrosante
• Fascitis necrosante
• Mionecrosis
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Clasificación clínica
• Secundarias a
lesiones previas
– Mordeduras
– Infección herida
quirúrgica
– Infecciones pie
diabético
– Infección úlceras por
presión
• Microbiología
– Flora mixta
• Cocos Gram +
• Bacilos Gram –
• anaerobios
Fisiopatología
• Extensión local
– Toxinas bacterianas
– Mediadores
inflamatorios del
huésped
• Diseminación
sistémica
– Bacteriemia
– Toxinas bacterianas
PVL
Alfa hemolisina
Superantígenos (TSST_1)
Aproximación clínica
•
•
Determinar
•
Profundidad
•
Necrosis
•
Afectación
sistémica
•
Factores riesgo
Tomar Cultivos
•
REQUIERE ACTUACIÓN
RÁPIDA
aspiración
•
Tto antibiótico
empírico
•
Necesidad
•
Hospitalización
•
Cirugía
•
Necrosis
•
profundas
Erisipela en paciente con cáncer
de mama
Celulitis por S. pyogenes
Celulitis por S. aureus
Extensión a planos profundos
•
•
•
•
Fiebre alta, estado
séptico
Dolor
hipersensibilidad de
partes blandas, aún en
ausencia de
inflamación
Edema con ampollas
purpúricas, equimosis
y anestesia cutánea
Piel friable de color
marrón morado negro
(trombosis extensa de
los vasos sanguíneos)
Fascitis necrosante
Tipo 2: S. pyogenes o S aureus
Fascitis necrosante
Urgencia quirúrgica
Mionecrosis o Gangrena gaseosa
Etilogía
-C perfringes 80%- postQ
- C. septicum – espontánea
Clínica
1º Dolor súbito
intensidad progresiva
limitado zona afectada
2º Lesión local
piel tensa, fría, pálida con
áreas azuladas
exudado acuoso/hemorrágico
olor dulzón
3º Gas local
Mionecrosis espontánea en
cáncer de colón
Gangrena estreptocócica
•
•
•
•
Edema muscular
Síndrome compartimental
Déficit motor y sensitivo
Inflamación fascia, tejido
subcutáneo y piel
• Repercusión sistémica
• Shock tóxico
Ecografía: Fascitis necrosante y absceso en la
profundidad del músculo soleo por S.aureus
RNM Celulitis y miositis
S. aureus – Resistencias en España
x 20
P < 0,0001
Enf Infect Microbiol Clin 2008;26:269
S. Aureus resistente a la meticilina de la
comunidad (SARM-C)
•
•
•
•
•
Brotes: deportes de contacto,
equipos fútbol, ADVPs, ejército
Trasmisión persona-persona;
animales-persona
Clone USA 300
PVL- citotoxina
Suele ser sensible a
fluorquinolonas, clindamicina,
cotrimoxazol, tetraciclinas
Infecciones necrotizantes de la piel
Fascitis necrosante
Sindrome Waterhouse–Friderichsen
SARM-C en España
•
Epidemiología
– No datos poblacionales
– Frecuencia 1.5-10% de los
SARM
– 13.2% de IPTBS por S. aureus
en niños en urgencias hospital
– FR:
– Población sudamericana:5869%;
– Mas frecuente en niños
•
•
•
Clínica
– Frecuente forúnculos y
abscesos
– Fascitis necrosante
Genotipo ST8, PVL+
Resistencias: tetraciclinas y
doxiciclina, ac. fusídico
Clin Microbiol Infect 2010;16:74
Clin Microbiol Infect 2008;;14:377
Enf Infec Microbiol Clin 2008;26 suppl 13 :19-24
Diag Microbiol Infect Dis 2008;61:143
Aumento de las resistencias del S.aureus
vancomicina
% aislados
S. aureus
SARM
SAMS
60
46%
50
40
30
20
10
0
0,75
1
1,5
2
CMI (mg/L)
SARM estudio nacional 2006:
• E-test: CMI >1 mg/L: 97%; CMI 2 mg/L: 46%
• Microdilución en caldo: CMI >1 mg/L: 4,5%
La CMI a Vancomicina se correlaciona con la
mortalidad en las infecciones por SARM
Tto empírico con vancomicina
Tto empírico inapropiado
P<0.04
35
33.8
32.5
29.3
26.7
30
Mortalidad, %
25
20
15
15.8
10
5
0
1.0
1.5
CMI vancomicina, µg/ml
2.0
Soriano A et al. Clin Infect Dis 2000;30:368–373
Resistencias- S. pyogenes/ S. agalactiae
EU
Antibiótico
% Resisten.
Infecciones
invasivas (A)
% Resisten.
España
Penicilina
Cefotaxima
Levoflox/Ciproflox
Tetraciclina
Macrólidos
Clindamicina
0
0
0
11.6
5.5
1.2
3
0
30.8*
5-85
14,3-31.8
6.8-10
*bajo nivel
FEMS Immunol Med Microbiol 2010;58:389
J Antimicrob Chemoth 2005;56:780
J Antimicrob Chemoth 2000;46:959; AAA2007;51:1228
Antibióticos para IGPTBs
Antibiótico
espectro
bactericida
vía
FC/FD
Inhibe
inflamación
Aprobada
bacteriemia
Cloxacilina
Gram +
+++
iv/vo
4-6 h
x*

Vancomicina
Gram +
+
i.v
12 h
x

Clindamicina
Gram +
+/–
iv/vo
6-8 h

×
CTMX**
Gram +/-
-
iv/vo
12 h
x
×
Doxiciclina**
Gram +/-
-
iv/vo
12 h

×
*Aumenta la inflamación a dosis bajas; ** No indicados en infección por S. pyogenes
La clindamicina atenúa la producción de toxinas y mejora
la supervivencia en el modelo experimental de miositis
estreptocócica
Nuevos antibióticos para IGPTBs
espectro
Bactericida
FC/FD
Inhibe
inflam.
Vol
distribu
(l/kg)
E.A
Precio
Tto/día
Euro
Aproba.
bacteriemia
Daptomicina
Gram +
+++
24 h

0.1
+
82*

Linezolid
Gram +
+/–
12 h

0.55
++
124
×
Quinupristin/
dalfopristin
Gram +
++/-
8h
-
0.45/0.24
+++
498**
x
Tigeciclina
Gram +,
Gram –
+/–
12 h
-
>10
+
95
×
*70-80 Kg 4 mg/Kg; ; **70 Kg
Activos frente a cocos gram+ multiresistentes incluyendo S. aureus
resistente a meticilina
Daptomicina
Bloquea la síntesis:
 ADN
 ARN
 Proteinas
 Peptidoglicano
Membrana
Citoplasmática
+
K
Straus SK, Hancock REW. Biochim Biophys Acta 2006;1758:1215–1223
Hobbs JK et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:1003–1008
Depolarizacion de
Membrana
Citoplasmática
Lesión necrótica de tejidos blandos en ratón
tratado con penicilina o daptomicina
Tto- penicilina
Tto- daptomicina
• Inyección de un inóculo elevado de Streptococcus
del grupo A (1108 UFC)
• Tratamiento con penicilina o daptomicina a las 40
horas de la inoculación
Rye AK et al. ECCMID 2008; Poster 1921
Mortin LI, Li T, Van Praagh AD, Zhang S, Zhang XX, Alder JD. Rapid Bactericidal Activity of Daptomycin
Against MRSA and MSSA Peritonitis in Mice as Measured with Bioluminescent Bacteria.
Antimicrob Agents Chemother. 2007 Feb 16; [Epub ahead of print]
En los ensayos en fase III,
Daptomicina, Linezolid y
tigeciclina fueron al menos tan
eficaces como el tto
comparador.
Pero…
La respuesta al tto con Daptomicina fue mas
rápida que en el grupo comparador
Absceso necrotizante por SARM
Ausencia de respuesta
al tto con vancomicina
Evolución favorable
con tto con Daptomicina
Respuesta rápida al tto con Daptomicina en
paciente con celulitis con extensión a músculo
•Paciente 87 años parapléjica
Alérgica a betalactámicos.
•Ulcera profunda en región
trocánterea izquierda con escaso
exudado blanquecino.
•Doce horas de evolución de fiebre
de 39º y eritema MID
•Inicia tratamiento con tigeciclina,
progresando la inflamación y
apreciándose áreas de miositis.
•Se modifica el tto a daptomicina
mas ciprofloxacino mostrando
franca mejoría en 48 horas sin
cirugía
Linezolid en el tto de las IGPTBs por
SARM
• Los estudios clínicos en la infección complicada de
piel y partes blandas, muestran que
- linezolid ha sido más eficaz que vancomicina en
casos de infección por SARM
- similar a cloxacilina en infecciones por SASM
- similar a ampicilina sulbactam en el tratamiento de
la infección del pie del diabético
- linezolid erradicó S. aureus en un porcentaje
mayor que vancomicina en infecciones de la herida
quirúrgica
S. Aureus resistente a meticilina IGPTBs.
Guías españolas 2008
Tipo de
infección
CMI Vancomicina
<1 µg/ml
Comentario
≥1.5 µg/ml
Leve
Clindamicina, Cotrimoxazol o
Doxiciclina
Drenaje local
puede ser
suficiente
Moderada/
Severa
Linezolid o
Vancomicina +/Clindamicina
Tigeciclina
(Polimicrobiana)
Drenaje y
debridamiento
del tejido
necrótico
Linezolid o
Daptomicina +/Clindamicina
Tigeciclina
(Polimicrobiana)
Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258
Tratamiento empírico IGPTBs
Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias sin necrosis
Infección
1ª elección
Alternativa
Erisipela
Penicilina o Amoxicilina
Clindamicina o Amox-Clavul.
Celulitis
Cloxacilina o Cefazolina
Riesgo de SARM o
infección grave:
Daptomicina/Linezolid
Clindamicina o Amox-Clavul
Riesgo de SARM o infección
grave:
Clindamicina/Vancom/CTMX
Piomiositis Cloxacilina o Cefazolina
Amox-Clavulánico
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Tratamiento empírico IGPTBs
Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias con necrosis
Infección
1ª elección
Alternativa
Celulitis
necrosantes
Fascitis
necrosante
Gangrena no
clostridiana
Piperacilina/Tazobactam o
Carbapenem+Daptomicina
Amikacina+
Metronidazol+
Linezolid o
glicopéptido
O
Tigeciclina
Gangrena
clostridiana o
gaseosa
Penicilina+ Clindamicina
Clindamicina
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Conclusiones- IGPTBs
• Las IGPTB requieren un diagnóstico y tratamiento
precoz, identificando a los pacientes que necesitaran
cirugía urgente.
• S. aureus, S. pyogenes son los microorganismos mas
frecuentes en las infecciones primarias
• Han aumentado las resistencias antibióticas a S. aureus,
S. pyogenes
• Linezolid, daptomicina y tigeciclina son antibióticos
activos frente a cocos gram + multirresistentes,
adecuados para el tratamiento de las IGPTBs
• El tratamiento empírico debe tener en cuenta los
patrones de resistencias actuales
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