Presentación de PowerPoint - Portal de Prestadores

23
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara De tipo clonal de las células progenitoras
hematopoyéticas que se origina por la mutación adquirida del gen PIG‐A (fosfatidil‐inositol‐glucano A), situado
en el brazo corto del cromosoma X. Sinónimos: Enfermedad de Marchiafava – Micheli, HPN
PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS
La HPN es poco frecuente, su tasa anual de incidencia
se desconoce. Su prevalencia es de alrededor de
1/500.000. Con aproximadamente 450 casos
diagnosticados en Francia en los últimos 40 años.
Se estima que sea de 5 a 10 veces menor que la de la
anemia aplástica. Afecta a los 2 sexos y aparece a
cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos
del sexo femenino. El diagnóstico se realiza
generalmente entre la tercera y quinta décadas de la
vida, pero también se observa en niños adolescentes y
ancianos.
No se conoce predisposición familiar ni
racial, se describe con mayor frecuencia
en algunos países asiáticos como
Tailandia, Japón y en el Lejano
Oriente, similar a lo que sucede con la
anemia aplástica. En Europa es más
frecuente en el sexo femenino, mientras
que en Asia es más frecuente en el sexo
masculino. La HPN ha sido asociada en
ocasiones con agentes infecciosos y
químicos
Fisiopatología: Una vez se presenta la mutación, no se sintetiza el grupo de anclaje GPI necesario para
que numerosas proteínas de membrana se fijen a la superficie celular. Dentro de estas proteínas se
encuentran el inhibidor de lisis reactiva de la membrana MIRL (CD59) y el factor acelerador de la
degradación del complemento DAF (CD55), ambos inhibidores fisiológicos de la activación del
complemento. Como consecuencia de este déficit, las células hemáticas son más sensibles a la acción
lítica del complemento, produciéndose hemolisis y activación plaquetaria entre otros efectos.
Características de HPN
La presentación de la enfermedad varía entre
las personas afectadas. Se identifican tres
variantes:
1. Clásica la cual incluye las formas
hemolíticas y de Trombosis.
2. En el contexto de otros padecimientos
primarios como anemia aplásica o
síndrome mielodisplásico.
3. Subclínica donde los pacientes tienen
escasas clonas HPN, sin evidencia clínica
o laboratorio de hemolisis o trombosis.
La enfermedad puede aparecer en cualquier edad,
dándose una mayor incidencia en la tercera década de la
vida; la proporción entre sexos es cercana al 50%
Dado que afecta preferentemente a adultos jóvenes en
edad fértil, en las mujeres el embarazo, al elevar el
riesgo trombótico, complica el curso natural de la
enfermedad,
causando
un
aumento
de
la
morbimortalidad materno‐fetal.
Se ha estimado, en las distintas series publicadas, que la
mortalidad para la madre durante el embarazo y el
periodo inmediato postparto oscila entre el 12 y el 21%.
Existe riesgo de aborto y prematuridad.
23
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Datos clínicos más comunes
Hallazgo
Anemia
Hemoglobinuria
Eventos hemorrágicos
Anemia aplásica
Síntomas de tubo digestivo
Anemia hemolítica e ictericia
Anemia por deficiencia de hierro
Trombosis o embolismo
Infecciones
Síntomas y signos neurológicos
%
35
26
18
13
10
9
6
6
4
4
Desde el punto de vista clínico, la
hemoglobinuria paroxística nocturna
(HPN) se caracteriza por una hemolisis
intravascular, con tendencia a la anemia
y trombosis, y un componente variable
de insuficiencia medular.
Se considera a la HPN como una
enfermedad sistémica, en la que varios
órganos pueden estar implicados,
especialmente hígado, riñón, sistema
nervioso central, pulmón y/o corazón.
• Las manifestaciones clínicas de origen neurológico
son: espasmo esofágico, dolor abdominal, letargia
grave y en los hombres disfunción eréctil
• La asociación con el fracaso medular, especialmente
con la aplasia medular, es un hecho ampliamente
reconocido en todas las series de pacientes,
precediendo en el tiempo al diagnóstico de la HPN
en un gran número de casos
La hemoglobinuria, signo que da nombre a la enfermedad,
puede no ser demostrable; tan sólo el 26% de los casos la
presentan al inicio, y el 62% en algún momento a lo largo
del curso evolutivo de la enfermedad.
Pacientes con HPN pueden presentar anemia, leucopenia,
trombocitopenia o pancitopenia en grado variable que se
relaciona con la clasificación aceptada internacionalmente.
Con prueba de Coombs directo negativo.
La cuenta de reticulocitos define la capacidad de la médula
ósea para responder a la anemia hemolítica. La elevación
deshidrogenasa láctica varía según el grado de hemólisis.
Complicaciones: Las complicaciones que se observan son consecuencia directa de la hemolisis y del
consiguiente secuestro de óxido nítrico (NO) por la hemoglobina libre intravascular. La depleción de óxido
nítrico produce vasoconstricción periférica, que cursa con disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales,
dolor torácico y frecuentemente astenia profunda que impide al paciente el desarrollo de su vida normal.
Las complicaciones más frecuentes son las trombosis,
que son la principal causa de muerte de la HPN (entre el
40 y el 67% de los pacientes según las series). Las
trombosis son principalmente venosas, y pueden estar
localizadas en lugares inusuales como venas hepáticas,
porta, esplénica, mesentérica, cava inferior, venas del
SNC (senos sagital, lateral o sigmoide), vena central de la
retina, aunque debe tenerse muy presente que
aproximadamente el 15% se producen en la circulación
arterial, en arterias cerebrales y coronarias.
La hipertensión pulmonar y la insuficiencia
renal crónica10,11 también forman parte
de las complicaciones especialmente
graves de la enfermedad. Ocasionalmente,
los pacientes desarrollan insuficiencia renal
aguda, generalmente reversible, pero que
puede requerir diálisis. Un 65% de los
pacientes presentan insuficiencia renal
crónica, siendo grave (estadio 3 o superior)
en el 21% de los casos
23
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
•
•
•
•
Debe descartarse la presencia de un clon HPN mediante estudio de citometría de flujo en:
• Jóvenes
con trombosis en localizaciones
Anemia hemolítica con prueba de Coombs
inusuales
(v.gr. venas intraabdominales,
negativa
síndrome de Budd‐Chiari, cerebrales, dérmicas,
Hemoglobinuria
etc.) - con evidencia de hemolisis - con cualquier
Trombosis no explicadas, venosas o arteriales,
tipo de citopenia
en pacientes que cumplan alguna de las
• Disfagia intermitente o dolor abdominal de
siguientes premisas:
etiología no aclarada con evidencia de hemolisis
Citopenias idiopáticas y mantenidas de
• Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente)
significado incierto
• Síndrome mielodisplásico hipoplásico
DIAGNOSTICO
• Ante la presencia de anemia
hemolítica con Coombs negativo y
La muestra ideal para el estudio de la hemoglobinuria
deficiencia de hierro se recomienda
paroxística nocturna por citometría de flujo es la sangre
sospechar HPN.
anticoagulada con EDTA. En principio, no se recomienda
estudiar la médula ósea, con el fin de evitar problemas de
• El diagnóstico se realiza mediante
interpretación de los resultados debido a la presencia en
una citometría de flujo. Ante la
médula de formas mieloides inmaduras con expresión variable
presencia de anemia hemolítica con
de moléculas asociadas a glicosil-fosfatidil-inositol y se analiza
Coombs negativo y deficiencia de
una muestra de sangre normal en forma paralela.
hierro se recomienda sospechar HPN.
La recomendación del Instituto Nacional de Salud frente a la confirmación diagnóstica es:
NOMBRE DE LA
PATOLOGIA
PRUEBA DIAGNOSTICA
CONFIRMATORIA
PRUEBA DIAGNOSTICA CÓDIGO
OPCIONAL
CUPS
DESCRIPCIÓN CUPS
CÓDIGO CUPS
Hemoglobinuria
paroxistica nocturna
Criterios ClínicosCitometria de Flujo
Estudio molecular gen NC2168
PIGA y PIGT
CITOMETRIA DE
908420
FLUJO EN SANGRE
PERIFERICA
DESCRIPCIÓN CUPS
PRUEBA OPCIONAL
ESTUDIOS
MOLECULARES DE
GENES (ESPECIFICOS)
(Biomédica 2010;30(Supl):11-21, Reporte del Primer Consenso Colombiano de Citometría de Flujo para el estudio de trastornos hematológicos )
Nota: Esta confirmación de esta patología no puede ser realizada por Médicos Generales
VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
La
hemoglobinuria
paroxística nocturna,
hace parte de las
enfermedades rarashuérfanas
de
notificación
obligatoria al SIVIGILA.
Tipo de caso
Características de la clasificación
Todo paciente de cualquier edad con un resultado positivo mediante
Caso confirmado estudios de laboratorio de acuerdo a las pruebas incluidas en el anexo
2 de este protocolo, en quien se confirme una enfermedad declarada
por laboratorio
como Huérfana-Rara según la normatividad nacional vigente.
Todo paciente de cualquier edad con un diagnóstico realizado por
consenso clínico de especialistas que determine la presencia de una
Caso confirmado
enfermedad declarada como Huérfana-Rara que no tenga prueba de
por clínica
laboratorio descrita en el anexo 2 y que esté listada en la normatividad
nacional vigente.
23
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Flujo de la información y periodicidad del reporte de la vigilancia de Enfermedades Huérfanas-Raras
Notificación
Notificación semanal
Ajustes por períodos
epidemiológicos
Responsable
De la EAPB a la nación
Los casos confirmados de Enfermedades Huérfanas-Raras identificados por la
EAPB mediante autorizaciones y que no han sido ingresados al Sivigila por la
UPGD al revisar la retroalimentación semanal del Sivigila, deben notificarse de
forma semanal e individual a través de la ficha y mediante archivo plano. Para tal
fin las EAPB seran caractarizadas en el Sivigila como Unidades Informadoras (UI).
De la unidad primaria generadora de datos al municipio:
Los casos confirmados de Enfermedades Huérfanas-Raras deben notificarse de
forma semanal e individual de acuerdo con la estructura y contenidos mínimos
establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de
interés en salud pública, mediante archivo plano.
Los ajustes a la información de casos confirmados de Enfermedades HuérfanasRaras se deben realizar a más tardar en los dos períodos epidemiológicos
inmediatamente posteriores a la notificación del caso de conformidad con los
mecanismos definidos por el sistema. Los ajustes incluyen, descarte del caso por
no tratarse de una Enfermedad Huérfana-Rara mediante ajuste 6, descarte del
caso por error de digitación mediante ajuste D y actualización de la información
del caso confirmado de Enfermedad Huérfana-Rara mediante ajuste .
Bibliografía
• Instituto Mexicano del Seguro Social, CENETEC, Abordaje Diagnóstico de ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS COOMBS NEGATIVO. México 2015
• Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huérfanos,
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search_Simple.php?lng=ES ( Consulta 220616)
• Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, Consenso español para diagnóstico y tratamiento de
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Madrid 2014
• Biomédica 2010;30(Supl):11-21, Reporte del Primer Consenso Colombiano de Citometría de Flujo para el
estudio de trastornos hematológicos
• Instituto Nacional de Salud, Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, PROTOCOLO DE
VIGILANCIA ENFERMEDADES HUERFANAS Y RARAS, Colombia 2015
• Roldan MT et al. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Actualización. Rev Cubana Hematol Inmunol
Hemoter v.19 n.1 ene.-abr. 2003
23
NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA
EPIDEMIOLÓGICA 23 DE 2015
De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 23, se
encuentran 12885 casos notificados de 2016, de ellos, el 85.36% (10998) de los casos notificados
corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 12.46% (1605), el
1.79% (230) de los casos corresponden a Medisanitas y el 0.40% (52) a afiliados del régimen subsidiado.
Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Zika con el 27.89% (3593
casos), seguido por Dengue con el 17.66% (2275) y Vigilancia integrada de rabia humana con el 12.07%
(1555 casos). Para las tres compañías se encuentran Zika y Dengue, como los eventos más frecuentes,
distribuidos así:
* Zika para Sanitas concentra el 85.30% de los casos (3065), seguido por Colsanitas con el 12.75% (458),
Medisanitas se encuentra el 1.61% (58) y régimen subsidiado con el 0.33% (12).
* Dengue para Sanitas representa el 82.02% de los casos (1866), seguido por Colsanitas con el 14.77% (336),
para Medisanitas reúne el 2.90% (66) y en el régimen subsidiado se encuentra el 0.31% (7).
* Vigilancia integrada de rabia humana es el tercer evento más frecuente, con el 83.09% (1292 casos) para
Sanitas, seguido por Colsanitas con el 14.73% (229 casos), para Medisanitas representa el 1.41% (22 casos)
y el régimen subsidiado concentra el 0.77% (12).
De los casos notificados el 53.22% (6857) de los casos ingresaron como Confirmados por Clínica, seguido por
los casos sospechosos con el 22.69% (2923), los casos probables con el 12.11% (1561), los casos confirmados
por laboratorio con el 11.60% (1495) y los casos confirmados por nexo epidemiológico con el 0.38% (49).
COMPAÑÍA
NOMBRE EVENTO
ZIKA
DENGUE
VARICELA INDIVIDUAL
VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS
VIOLENCIAS DE GÉNERO
EPS SANITAS SOSPECHOSO
3065
1866
1377
1292
1515
538
538
COMPAÑÍA
NOMBRE EVENTO
ZIKA
DENGUE
VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA
INTOXICACIONES
VARICELA INDIVIDUAL
458
336
229
109
89
DENGUE
ZIKA
VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA
VARICELA INDIVIDUAL
INTOXICACIONES
CONFIRMADO
POR
LABORATORIO
1
1055
5
802
CONFIRMADO
POR CLÍNICA
CONFIRMADO
POR NEXO
EPIDEMIOLÓGICO
1544
1362
1288
9
15
TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 23
PROBABLE
220
134
1
CONFIRMADO
POR
LABORATORIO
1
187
8
CONFIRMADO
POR CLÍNICA
CONFIRMADO
POR NEXO
EPIDEMIOLÓGICO
237
15
228
101
89
TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 23
MEDISANITAS SOSPECHOSO
66
58
22
16
10
PROBABLE
4
COLSANITAS SOSPECHOSO
COMPAÑÍA
NOMBRE EVENTO
TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 23
29
PROBABLE
CONFIRMADO
POR
LABORATORIO
25
40
CONFIRMADO
POR CLÍNICA
CONFIRMADO
POR NEXO
EPIDEMIOLÓGICO
1
29
22
16
10