Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común

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Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común
T. Pi-Sunyer Cañellasa, M. Banqué Navarrob, N. Freixas Salac y F. Barcenilla Gaited
a
Subdirecció General de Vigilància i Emergències de Salut Pública. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
c
Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
d
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. España.
b
El lavado de las manos se ha considerado con razón una medida de
higiene personal durante siglos. Actualmente se dispone de suficiente
evidencia científica que demuestra que esta medida sencilla y barata
puede ayudar a reducir las infecciones de forma clínica y sanitariamente significativa. A pesar de ello, los estudios publicados muestran
que la higiene de las manos se realiza sólo entre un 15 y un 50% de
las veces en las que debería llevarse a cabo. Con objeto de apoyar a
los diferentes países en el establecimiento de prioridades para hacer
frente a las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado una campaña destinada a mejorar el cumplimiento la higiene de las manos. Para ello
son elementos clave la formación del personal, el cambio de sus hábitos, su motivación y la accesibilidad a los productos en los puntos de
atención a los pacientes. A nivel institucional es necesario que los
gestores sanitarios se posicionen de forma manifiesta, situando la higiene de las manos como uno de los objetivos de calidad de la institución.
Palabras clave: Higiene de manos seguridad del paciente. Lavado de
manos. Infección nosocomial.
Hand hygiene: scientific evidence and common sense
Hand washing was rightly considered a measure of personal hygiene
for centuries. Today there is enough scientific evidence showing that
a simple and inexpensive measure can help significantly reduce clinical infections. In spite of this, published studies show that hand hygiene only takes place between 15% and 50% of the instances in
which it should be done. In order to support countries in setting priorities to deal with infections related to health care, the World Health
Organization has developed a campaign to improve compliance with
hand hygiene. Fundamental elements of the campaign include staff
training, change of habits, motivating health professionals, and enabling access to effective products at the point of patient care. At institutional level, healthcare managers need to make a firm commitment, and make hand hygiene one of the quality assurance objectives
of their organisations.
Key words: Hand hygiene. Safety. Hand washing. Nosocomial infection.
La higiene de las manos, especialmente el lavado de manos
con agua y jabón, se ha considerado con razón una medida
de higiene personal durante siglos. Sin embargo, no es hasta hace unos 200 años cuando se señala como una de las
mejores medidas de prevención y control en la diseminación de las enfermedades infecciosas. Oliver Wendell Holmes en Boston promovió el lavado de manos entre los obstetras, al mismo tiempo que Ignaz Semmelweis en Viena
observaba que la desinfección de las manos con un antiséptico se correspondía con una reducción importante del
número de las infecciones puerperales. Holmes y Semmelweis fueron pioneros en demostrar que la mayor parte de
Correspondencia: T. Pi-Sunyer Cañellas.
C/ Gustavo A. Becquer, 2-10
08023 Barcelona. España
Correo electrónico: Tpi-sunyer@gmail.com
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Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):56-9
las infecciones adquiridas en un hospital eran transmitidas
a partir de las manos del personal sanitario.
En el año 1961, el Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos recomendó el uso de agua y jabón para el lavado de
las manos antes y después del contacto con el paciente1. El
uso de productos antisépticos por fricción se aconsejaba
sólo en caso de emergencia o en lugares en los que no hubiera un lugar para lavarse las manos, ya que esos productos se consideraban menos efectivos que el agua y el jabón.
A principios de los años ochenta, los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) publicaron las primeras guías
nacionales sobre el lavado de manos2,3. Estas guías promovían el lavado con agua y jabón entre paciente y paciente, y el
lavado con agua y jabón antimicrobiano antes y después de
realizar procedimientos invasivos o en pacientes de alto riesgo. El uso de productos antisépticos, como por ejemplo los
preparados con alcohol, se recomendaba únicamente en las
situaciones en las que no se dispusiera de acceso al agua.
En el año 1988 la Association for Professionals in Infection
Control4 (APIC) publicó una guía sobre el lavado de manos,
con unas directrices similares a las ya citadas de los CDC.
Siete años más tarde, unas nuevas guías de la APIC empezaron a dar una mayor importancia a los preparados con alcohol5. En los años 1995 y 1996 el Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC) recomendó tanto el
uso de jabón antimicrobiano como el de agentes antisépticos
para las manos al abandonar la habitación de un paciente colonizado o infectado por patógenos multirresistentes6. No obstante, no es hasta 2002 cuando los preparados con alcohol
se aceptan como productos válidos para la práctica rutinaria
de la higiene de las manos en el medio sanitario7.
Una publicación más reciente de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) acerca de las medidas de prevención y
control de la infección considera la higiene de las manos
como la piedra angular para evitar la diseminación de agentes patógenos en el medio hospitalario, presentando como
alternativa al lavado de manos con agua y jabón los preparados con alcohol8.
Mecanismos de transmisión de las infecciones
La transmisión cruzada de microorganismos de un paciente
a otro a partir de las manos del personal sanitario está considerada la principal vía de propagación de las infecciones
nosocomiales9-12. Para que ello tenga lugar, deben darse,
fundamentalmente, las siguientes 5 situaciones:
1. Presencia de microorganismos en la piel del paciente o en
los objetos inanimados del entorno más próximo al paciente.
2. Paso de estos patógenos a las manos del personal sanitario.
3. Supervivencia de éstos en las manos durante un tiempo.
4. Higiene de manos no realizada, realizada inadecuadamente, o uso de un agente inapropiado para la desinfección
de las manos.
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PI-SUNYER CAÑELLAS T ET AL. HIGIENE DE LAS MANOS: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y SENTIDO COMÚN
5. Transferencia de los patógenos a otro paciente mediante
contacto directo, o bien a través de algún objeto, o de una
superficie que posteriormente entre en contacto con el paciente7,12.
La presencia de microorganismos en la piel de una persona
ingresada en un centro sanitario no sólo responde a que
tenga una herida infectada, sino que también puede deberse a una colonización de la piel intacta durante la asistencia13. Los microorganismos que con más frecuencia se aíslan
en el entorno más próximo al paciente son Staphylococcus
spp. y Enterococcus spp. ya que son los patógenos que
muestran una mayor resistencia a la desecación7. Numerosos estudios demuestran la capacidad que tienen algunos
microorganismos para sobrevivir en las manos y en las superficies. Así, por ejemplo, los estudios presentados por Neely y Mayley14 y Huang et al14, en el que contaminaron con
Staphylococcus aureus sensibles (SASM) y resistentes a la
meticilina (SARM) diversas muestras de tejidos y materiales
comúnmente usados en los hospitales, mostraron tiempos
de supervivencia elevados: el primero encontró que eran
capaces de sobrevivir 59 días y el segundo de 9 a 11
días14,15. En una revisión efectuada por Kramer et al16, los
autores encontraron que las bacterias grampositivas, como
Enterococcus spp. (incluido el resistente a la vancomicina
[ERV]), Staphylococcus aureus (incluido SARM), o Streptococcus pyogenes; las gramnegativas como Acinetobacter
spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens o Shigella spp., Mycobacterium
tuberculosis y Clostridium difficile podían sobrevivir durante
meses en las superficies. La conclusión fue que los microorganismos causantes de la mayor parte de infecciones hospitalarias pueden persistir durante meses en las superficies.
Diversas publicaciones indican que los enfermos infectados
por SARM y los trabajadores sanitarios que los atienden,
una vez se encuentran fuera del hospital, pueden transmitir
esa bacteria a sus familiares y a otros miembros de la comunidad, ya que la colonización por SARM puede mantenerse por más de 3 años17-19. Serratia marcescens y Streptococcus pyogenes pueden sobrevivir en las manos hasta 5
min8. Klebsiella spp. y E. coli seguirían estando presentes a
los 2 y a los 6 min, respectivamente, después de haber tocado una superficie contaminada9. La supervivencia de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina puede llegar a ser, tanto en las manos como en las
superficies contaminadas, de hasta 60 min20.
Las manos del personal sanitario pueden contaminarse fácilmente por cocos grampositivos –como Staphylococcus
aureus y Enterococcus spp.– y por Clostridium difficille al
realizar procedimientos considerados limpios, como tomar
el pulso, la temperatura, etc.21-23.
Pittet et al24 valoraron la contaminación de las manos del
personal sanitario antes y después de realizar distintas actividades (contacto directo con el paciente, cuidado del tracto
respiratorio, manipulación de las secreciones corporales,
manipulación de los catéteres y cura de las heridas). Las
actividades que observaron y que relacionaron con una mayor contaminación fueron el contacto directo con el paciente y el cuidado del tracto respiratorio24.
Cumplimiento del personal sanitario de la higiene de las
manos
Desafortunadamente, el cumplimiento de la higiene de las
manos por parte del personal sanitario es extraordinariamente bajo. Aun siendo una práctica simple, y a su vez de
un enorme sentido común, los estudios publicados mues-
tran que sólo se realiza entre un 15% y un 50% de las veces que debería llevarse a cabo7,25-28.
Son diversos los factores que se relacionan con este bajo
cumplimiento. Algunas publicaciones indican que la categoría profesional (menor entre médicos y auxiliares de enfermería), la especialidad médica (mejor entre los internistas
respecto a anestesistas y cirujanos), el sexo (menor en varones), la presión asistencial (menor cumplimiento cuanto
mayor es el número de oportunidades de realizar la higiene)
o la facilidad de realizar las actividades con guantes contribuyen de forma no despreciable a la no realización de esa
práctica27.
Otros factores que también desempeñan un papel importante son las creencias, las percepciones, los conocimientos y la
predisposición de los profesionales para cumplir las recomendaciones establecidas, así como la motivación individual
y la percepción del riesgo de transmisión de las infecciones
para con ellos mismos26,27,29. En un estudio observacional realizado en un hospital universitario de Suiza, se preguntó al
personal sanitario acerca de su actitud hacia a la higiene de
las manos. Se identificaron como situaciones que no favorecían una actitud positiva del profesional: la irritación y la sequedad de piel a consecuencia de los productos utilizados,
la dificultad de acceso a los productos en los puntos de
atención a los pacientes, la falta de tiempo y la no identificación de figuras clave que dieran ejemplo y recordaran la importancia de llevar a cabo esta técnica antes y después de
estar en contacto con un enfermo29.
Finalmente, también se ha cuantificado y se ha asociado
con un escaso cumplimiento la falta de conciencia y compromiso por parte de políticos, gestores y responsables del
sistema sanitario, respecto a la importancia de promover
una estrategia de prevención sobradamente evidenciada
que ayudaría a reducir uno de los sucesos adversos más
frecuentes: la infección relacionada con la atención sanitaria30.
Recomendaciones y evidencia científica existente
El 22 de enero de 2008 se realizó una búsqueda sin acotamiento de fechas en la base Medline, a través de su buscador PubMed, que ha incluido los términos: handwashing,
hand hygiene, hand-rub, hygienic hand-rub, hygienic hand
wash. Se han encontrado 3.841 citas, de las cuales 286 se
han publicado en el año 2007. Una vez revisadas se observa que: 118 son de autores de América del Norte (106 de
Estados Unidos), 107 de Europa (35 de Reino Unido y 17
de Alemania), 17 de Asia, 11 de Australia, 9 de África y 7
de América del Sur. En 17 publicaciones no se ha podido
identificar el país de origen de los autores. En cuanto al tipo
de artículo, 41 corresponden a revisiones, 24 a estudios clínicos y solamente 14 de las 286 eran estudios aleatorizados. La contribución española es de 3 citas, una de ellas es
un editorial28,31,32. La mayoría de los trabajos muestran una
clara relación entre la implementación de la higiene de las
manos y la disminución de las infecciones nosocomiales y
de los microorganismos multirresistentes33-37.
En una revisión publicada recientemente se aportan suficientes datos que confirman que la higiene de las manos no
sólo es importante en los hospitales, sino que también es un
elemento clave para la prevención de las enfermedades infecciosas y para evitar la diseminación de microorganismos
multirresistentes, tanto en la comunidad como en la atención sanitaria domiciliaria38. Luby et al39 realizaron un estudio aleatorizado y controlado para valorar el impacto de la
promoción de la higiene de las manos en la prevención de
las infecciones respiratorias agudas, el impétigo y las diarreMed Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):56-9
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as. La población en estudio fueron asentamientos ilegales
en Karachi (Pakistán) y compararon jabón estándar o antiséptico frente a control. Los resultados mostraron un descenso entre el 30 y el 50% de las diferentes infecciones.
Obtener evidencia científica sobre la efectividad de las medidas promotoras de la higiene de las manos es problemático ya que, con la evidencia científica acumulada, no siempre es ético realizar estudios que comparan grupos
aleatorizados, especialmente si en uno de ellos no se propone medida alguna. No obstante, sí es perfectamente ético y
factible comparar dos o más grupos, en cada uno de los
cuales se pone a prueba la efectividad y la eficiencia de medidas y/o productos diferentes.
En el año 2001, Wendt40 realizó una revisión de las guías
que los diferentes países habían publicado sobre higiene de
las manos e identificó 10 publicaciones pertenecientes a
Ministerios de Sanidad, institutos de salud o asociaciones
científicas de 10 países diferentes. Sorprendentemente, encontró bastante variabilidad entre las recomendaciones de
las distintas guías, incluso algunas eran un tanto ambiguas
sobre en qué momento debía realizarse la descontaminación de las manos. La mayor parte de guías basaban sus recomendaciones sobre cómo realizar la técnica de la higiene
en estudios experimentales de laboratorio o en la opinión de
expertos. Posteriormente, a la aparición de esa revisión se
han publicado numerosos trabajos y dos nuevas guias7,41
que deberían ayudar a unificar las recomendaciones de los
diferentes países.
La higiene de las manos se sigue considerando la mejor
medida para prevenir las infecciones y para controlar la diseminación de los microorganismos multirresistentes en el
medio sanitario7,42-45. En estos momentos, la acción que se
recomienda con más frecuencia, y sobre la que existen más
pruebas científicas, es la fricción de las manos con preparados alcohólicos7,43-47. Los preparados con alcohol se prefieren cuando en las manos no hay suciedad visible, ofrecen
mayor facilidad de aplicación, son más rápidos y eficaces y
presentan menos efectos secundarios en la piel48. A la fricción de las manos con un preparado alcohólico antes y después del contacto directo con pacientes, la OMS y los CDC
le conceden un grado de evidencia máximo (IA)7,41.
Apuesta de la Organización Mundial de la Salud por la
higiene de las manos
En el año 2002, la OMS, basándose en la evidencia científica existente y en la demanda formulada por algunos países
miembros, inició una serie de pasos para alertar y paliar los
sucesos adversos derivados de la atención sanitaria. En la
Asamblea General de esta organización del año 2004 se
aprobó la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, a fin de velar por la seguridad de los enfermos, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Un elemento fundamental de la alianza es el «Reto
mundial en pro de la seguridad del paciente», cuyo tema
central para los años 2005-2006 fueron las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria30.
Para apoyar a los diferentes países en el establecimiento de
prioridades para hacer frente a las infecciones bajo el lema
«Una atención limpia es una atención más segura», se impulsa una campaña internacional, que en estos momentos
están siguiendo 114 países, para sensibilizar y promover la
higiene de las manos no sólo entre los profesionales sanitarios que están en contacto directo con los enfermos, sino
también para conseguir la implicación de los políticos, los
pacientes, los gestores y los líderes que trabajan en los diferentes niveles del sistema sanitario.
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El gobierno de España, a través del Ministerio de Sanidad y
Consumo, firmó su compromiso con la alianza en una conferencia internacional celebrada en Madrid en noviembre
de 2006. Esta firma implica una declaración formal en la
que el gobierno se compromete a adoptar medidas encaminadas a reducir los efectos adversos derivados de la asistencia sanitaria y a compartir los resultados y las enseñanzas internacionales. Desde que se firmó este compromiso,
el Ministerio de Sanidad ha facilitado fondos económicos a
las Comunidades Autónomas para desarrollar los objetivos
de la Alianza para la Seguridad del Paciente, en general, y
la campaña de higiene de manos, en particular.
No es casualidad que la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente de la OMS haya elegido las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria como primer gran tema a
desarrollar. Estas infecciones son una de las preocupaciones más importantes para la seguridad del paciente y constituyen una de las principales causas de efectos adversos,
que afectan cada año a millones de personas en todo el
mundo. Tampoco es casualidad su apuesta por la higiene
de las manos, ya que se dispone de suficiente evidencia
científica que demuestra que una medida sencilla y barata
puede ayudar a reducir estos efectos adversos de forma clínica y sanitariamente significativa.
Para mejorar la adhesión a las recomendaciones sobre higiene de las manos no basta con formar a todo el personal
sanitario y colocar los preparados con alcohol en los puntos
de atención a los pacientes. También es necesario diseñar
una estrategia que intervenga a diferentes niveles. Son elementos clave, además de los dos citados anteriormente, el
cambio de hábitos, la motivación del personal y la implicación de los responsables políticos y sanitarios.
En las instituciones es necesario que los gestores sanitarios
se posicionen de forma expresa, situando la higiene de las
manos como uno de los objetivos de calidad de la institución, y que exijan a los responsables médicos y de enfermería su implicación en este proceso, cumpliéndolo ellos mismos y haciéndolo cumplir al personal sanitario de su
alrededor.
Aumentar el cumplimiento de la higiene de las manos entre
los profesionales que trabajan en el sistema sanitario es una
tarea ardua que requiere tiempo y una enorme dosis de tenacidad por parte de todos los responsables.
En 1847, en el hospital maternal Allgemeine Krankenhaus
de Viena, Semmelweis demostró que el lavado de las manos
antes de realizar un parto era la mejor forma de evitar la
sepsis puerperal en las mujeres que eran atendidas por médicos que previamente habían estado realizando autopsias.
A principios del siglo XXI, 160 años después, ha sido necesario lanzar una campaña mundial para mejorar su cumplimiento y conseguir que los profesionales sanitarios reconozcan la importancia que la higiene de las manos tiene en la
prevención de las infecciones. Tenemos el conocimiento de
cómo reducir las infecciones, ahora nos queda por delante
el compromiso, como profesionales, de cumplirlo.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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