FORMATO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL1 Nombre: Juan Alejandro Chiquito Posso Fecha de realización evaluación: 29/09/2014 Grado: 0-1 Profesional de apoyo: Jaime Eduardo Sabogal Toro A. EVALUACIÓN: Reporte de la maestra sobre el desempeño ocupacional Coordinación motora fina Coordinación motora gruesa Coordinación viso-manual “Se le dificulta acatar normas, falta de concentración” Pinza Escritura Preferencia lateral Uso de utensilios Cortar con tijeras Rasgar Insertar Coordinación Bimanual Fuerza Coordinación segmentada Equilibrio Disociación segmentada Postura en el mobiliario Gatea Rapta Rola Pasa por una superficie plana y alta (mesa) Corre Salta (en dos pies, en un pie) Lanza con fuerza y precisión Camina hacia atrás Camina en puntas Atrapa objetos Copia diseños Realiza seguimiento de objetos Disociación oculo-cefálica Trípode funcional En proceso de adquisición, Se evidencia adecuado agarre del lápiz, sin embargo en el trazo se evidencia excesiva fuerza. Derecha Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Poca modulación de la fuerza en la motricidad fina. Funcional Adecuado equilibrio estático y dinámico Adecuado Inadecuada Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Funcional Adecuado Funcional No disocia Documento de trabajo elaborado por T.O. Jaime Sabogal. Revisado, ajustado y aprobado por Flga. Natalia Torres Zambrano. Círculo Virtuoso – Fase III. 2014. 1 Habilidades ejecutivas Memoria Atención Concentración Cálculo Lenguaje Organización, planeación y ejecución de tareas Habilidades perceptuales Procesamiento sensorial Actividades Básicas Cotidianas Continuidad en la tarea Regulación del estado de alerta, el sostenimiento de esfuerzo y la rapidez de procesamiento Tolerancia a la frustración y a la espera Utilización de la memoria de trabajo y accediendo a los recuerdos Acción de auto-monitoreo y auto-regulación Constancia de la forma Constancia del tamaño Relaciones espaciales Direccionalidad Discriminación figura fondo Cierre visual Visual Auditivo Táctil Propioceptivo Vestibular Bañarse Vestirse Orinar Defecar Alimentarse Desplazarse Conservada Dispersa (sus periodos atencionales son inferiores a un minutos) Su concentración se ve interrumpida constantemente por estímulos del medio. Alterado Sin alteraciones Sus periodos atencionales son muy cortos lo que le dificulta la continuidad en la tarea, requiere que apoyo en la consigna para centrarlo constantemente. Se distrae e interrumpe constantemente la tarea. Funcional Baja Tolerancia a la frustración Conservado Pobre control de impulsos Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Baja respuesta motora Baja respuesta propioceptiva adecuada Independiente Independiente. Independiente Independiente Independiente Independiente OTROS ELEMENTOS EVALUADOS Y OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL Niño de cinco años de edad, se encuentra cursando transición 1, es remitido a valoración de Terapia Ocupacional porque “Se le dificulta acatar normas, falta de concentración”. En la valoración se evidencia a un niño en buenas condiciones generales de salud, orientado en tiempo, lugar y persona. El niño presenta alteraciones a nivel de coordinación motora fina con relación a la modulación de la fuerza y la precisión; su postura en el mobiliario es inadecuada y presenta inquietud motora. Refiere que se fatiga en posición sedente al permanecer más de 5 minutos en una misma posición. Con relación a las habilidades perceptuales el niño no presenta alteraciones. Con relación a las habilidades cognitivas y las funciones ejecutivas el niño presenta alteraciones en los periodos atencionales (inferiores a 1 minutos), poca concentración; memoria conservada; alteraciones en el cálculo; presenta pobre organización y planeación; pobre control de impulsos; pobre seguimiento de instrucciones y baja tolerancia a la frustración. Presenta alteraciones en la modulación sensorial de los sistemas táctiles y propioceptivos. Es independiente en la ejecución de las actividades básicas cotidianas. Monitoreo Orientación a docente X PLAN DE ACCIÓN Orientación familiar Terapia dirigida X Remisión a servicios B. PROCESO TERAPEUTICO: Número de sesiones programadas Objetivo del acompañamiento Estrategias generales planteadas N° 1 Fecha 14/10/2014 Hora 03 Potenciar el incremento de los periodos atencionales, la tolerancia a la frustración y a la espera; favorecer estrategias para el control de impulsos; favorecer la modulación sensorial y el control postural, con el fin de potenciar el desempeño escolar. - Orientación de estrategias lúdico - pedagógicas a la docente para aplicar en el aula. - Uso de actividad física modulada con el fin de favorecer las respuestas adecuadas a nivel del procesamiento sensorial. - Mediante la actividad con propósito favorecer las funciones ejecutivas y el control de impulsos. PROCESO Objetivo(s) Recursos Potenciar las habilidades - Escritorio. perceptuales con - Sillas. relación a la - Computador. discriminación figura – - Internet fondo, constancia de la - Juego perceptual forma; además de favorecer el componente cognitivo. Evolución En la ejecución de la actividad se observa el niño en buenas condiciones generales de salud. Orientado en tiempo, lugar y persona. En el desarrollo de la actividad se evidencia que el niño presenta inquietud motora (alteraciones en el procesamiento sensorial con relación a una baja respuesta de los sistemas vestibulares, táctiles y propioceptivos); En lo relacionado a la coordinación motora fina se evidencia poca modulación de la fuerza y poca precisión; Pobre control de impulsos y pobre seguimiento de instrucciones. Cumple de 2 21/11/2014 Potenciar las habilidades psicosociales con relación a: tolerancia a la frustración y a la espera; trabajo en equipo, seguimiento de instrucciones, planeación y organización. - Cuerda de mínimo 8 metros de largo. - dos colchonetas. - conos y aros. - ula ula. 3 27/11/2014 Recomendaciones a docente sobre plan de intervención. -Escritorio. - Documento escrito. Fecha 21/11/20141 forma optima con relación a la memoria operativa y las habilidades viso perceptuales. Se deja al niño en el salón en buenas condiciones generales de salud. En la ejecución de la actividad se observa al niño en buenas condiciones generales. Con relación al comportamiento del niño en la ejecución de la actividad se evidencian una adecuada coordinación motora gruesa, en lo relacionado a los patrones de: saltar, lanzar, sujetar, rolas, vueltas canelas y equilibrio. Sin embargo con relación a las habilidades ejecutivas y componente cognitivo se evidencia pobre estimulación, puesto que le cuesta resolver preguntas simples, elaboradas para su edad. Presenta dificultades para realizar seguimiento de instrucciones y manejo de turnos. Estos elementos se deben potenciar desde el aula de clases y primordialmente desde el hogar. Se deja al niño en el salón de clases en buenas condiciones generales. Se realiza entrega a la docente de dos estrategias para potenciar las habilidades cognitivas, perceptuales, funciones ejecutivas y el procesamiento sensorial. FINALIZACIÓN O EGRESO DE ACOMPAÑAMIENTO Estado de egreso Necesidad de seguimiento El estado de egreso del niño sigue siendo igual a lo arrojado El niño requiere de continuar en la evaluación, puesto que por asuntos académicos de bajo seguimiento institucional y finalización de año se dificultó el proceso terapéutico. Por apoyo familiar y docente. Para ende presenta una necesidad de seguimiento por parte de la este propósito se deja plan casero docente encargada y profesionales de apoyo. y estrategias institucionales para potenciar el desempeño escolar.