FORMATO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL1 Nombre: JUAN DAVID GAÑAN GAÑAN Fecha de realización evaluación: 21/10/2014 Grado: 1-1 Profesional de apoyo: JAIME E. SABOGAL T A. EVALUACIÓN: Reporte de la maestra sobre el desempeño ocupacional Coordinación motora fina Coordinación motora gruesa Coordinación viso-manual Habilidades ejecutivas “Presenta dificultad en la adquisición de hábitos y rutinas necesarios para lograr niveles crecientes de organización interna en el niño.” Pinza Escritura Preferencia lateral Uso de utensilios Cortar con tijeras Rasgar Insertar Coordinación Bimanual Fuerza Coordinación segmentada Equilibrio Disociación segmentada Postura en el mobiliario Gatea Rapta Rola Pasa por una superficie plana y alta (mesa) Corre Salta (en dos pies, en un pie) Lanza con fuerza y precisión Camina hacia atrás Camina en puntas Atrapa objetos Copia diseños Realiza seguimiento de objetos Disociación oculo-cefálica Memoria Atención Trípode funcional En proceso de adquisición Derecha Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Movimientos en bloque Adecuado Movimientos en bloque Inadecuada Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado No realiza No se puede evaluar el niño siempre refiere “no sé”. Es poco colaborador con el entrevistador. Dispersa Documento de trabajo elaborado por T.O. Jaime Sabogal. Revisado, ajustado y aprobado por Flga. Natalia Torres Zambrano. Círculo Virtuoso – Fase III. 2014. 1 Concentración Cálculo Lenguaje Habilidades perceptuales Procesamiento sensorial Actividades Básicas Cotidianas Organización, planeación y ejecución de tareas Continuidad en la tarea Regulación del estado de alerta, el sostenimiento de esfuerzo y la rapidez de procesamiento Tolerancia a la frustración y a la espera Utilización de la memoria de trabajo y accediendo a los recuerdos Acción de auto-monitoreo y auto-regulación Constancia de la forma Constancia del tamaño Relaciones espaciales Direccionalidad Discriminación figura fondo Cierre visual Visual Auditivo Táctil Propioceptivo Vestibular Bañarse Vestirse Orinar Defecar Alimentarse Desplazarse No se concentra en las actividades No es posible evaluarlo Adecuado en forma, alteraciones en el contenido. Pobre discurso, la mayor parte de las preguntas las responde refiriendo no saber. Deficiente Alteraciones Alteraciones Pobre tolerancia a la frustración Alteraciones Pobre control de impulsos No es posible valorar secundario a que el niño se resiste a realizar la actividad mencionando “eso no se hacerlo” y no se logra persuadir. Adecuado Adecuado Alteraciones Adecuado Adecuado Independiente Independiente Independiente Independiente Independiente Independiente OTROS ELEMENTOS EVALUADOS Y OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL Niño de 6 años de edad que es remitido a valoración de Terapia Ocupacional por la docente refiriendo que: “Presenta dificultad en la adquisición de hábitos y rutinas necesarios para lograr niveles crecientes de organización interna en el niño.”. En el momento de la valoración se observa al niño en buenas condiciones generales; orientado en tiempo, lugar y persona. Con relación al componente motor, se tiene que en la coordinación motora fina el niño presenta pinza trípode funcional, preferencia lateral derecha, el proceso de escritura se encuentra en adquisición y en el trazo se evidencia excesiva fuerza. En la coordinación motora gruesa se evidencia inadecuada postura en el mobiliario, además de movimientos en bloque y pobre disociación segmentaria. Con referencia al componente cognitivo y las funciones ejecutivas se evidencian alteraciones en los periodos atencionales (atención dispersa) y los demás dispositivos básicos de aprendizaje; presenta pobre seguimiento de consignas; pobre seguimiento de instrucciones. Con referencia a las habilidades perceptuales no se logran evaluar secundario a que el niño refiere que “no puedo hacerlo”. Con relación al procesamiento sensorial presenta alteraciones en la modulación de la respuesta táctil (bajar respuesta). Es independiente en la ejecución de las actividades básicas cotidianas. Se recomienda valoración clínica por Neuropsicología con el fin de determina si existe déficit cognitivo leve. Impresión Dx: F819 Trastorno en las habilidades escolares; Deficit cognitivo leve ? Monitoreo Orientación a docente X PLAN DE ACCIÓN Orientación familiar Terapia dirigida X Remisión a servicios B. PROCESO TERAPEUTICO: Número de sesiones programadas Objetivo del acompañamiento Estrategias generales planteadas N° 1 Fecha 25/11/2014 03 Potenciar el incremento de los periodos atencionales, la tolerancia a la frustración y a la espera; favorecer estrategias para el control de impulsos; favorecer la modulación sensorial y el control postural, con el fin de potenciar el desempeño escolar. - Orientación de estrategias lúdico - pedagógicas a la docente para aplicar en el aula. - Uso de actividad física modulada con el fin de favorecer las respuestas adecuadas a nivel del procesamiento sensorial. - Mediante la actividad con propósito favorecer las funciones ejecutivas y el control de impulsos. Objetivo(s) Potenciar las habilidades perceptuales con relación a la discriminación figura – fondo, constancia de la forma; además de favorecer el componente cognitivo. Recursos - Escritorio. - Sillas. - Computador. - Internet - Juego perceptual Evolución En el desarrollo de la actividad se observa al niño en buenas condiciones generales. Muestra interés por el uso de la computadora. Hace un adecuado uso de este y sabe como navegar en internet. Su postura en el mobiliario es inadecuada y se le debe hacer indicaciones sobre como sentarse correctamente. Con relación a los componentes de X 2 13/11/2014 Potenciar las habilidades psicosociales con relación a: tolerancia a la frustración y a la espera; trabajo en equipo, seguimiento de instrucciones, planeación y organización. Potenciar los componentes cognitivos, motores y procesamiento sensorial. - Cuerda de mínimo 8 metros de largo. - Malla para arrastre bajo. - Rompecabezas. - Hojas de Block. - Balones. 3 10/12/2014 Recomendaciones a docente sobre plan de intervención. -Escritorio. - Documento escrito. Fecha 25/11/2014 ejecución cognitivo y perceptual se evidencia que mediante el uso de la estrategia de las TICS el niño mejora y potencia estos elementos, puesto que el interés y la volición hace que sea más fácil centrarse en las actividades. Sin embargo se debe seguir potenciando la tolerancia a la frustración y a la espera. Puesto que en la medida que aumenta la dificultad el niño trata de renunciar, pero mediante el reforzamiento positivo se vuelve a vincular a la actividad y logra culminarla. Se deja al niño en buenas condiciones generales en el aula de clase. En la ejecución de la actividad se observa en buenas condiciones generales de salud. El niño se muestra atento y colaborativo en cada una de las etapas de la actividad. Con relación al componente motor no se evidencia ninguna dificultad. Sin embargo en las actividades cognitivas se encuentra desorganizado y le cuesta cierta dificultad realizarlas. Se presume baja estimulación cognitiva. Se deja al niño en buenas condiciones generales. Se realiza entrega de las valoraciones, planes de tratamiento, planes caseros y estrategias para los docentes de aula a la coordinadora académica con el fin que se implemente y se entreguen a docentes y padres de familia. FINALIZACIÓN O EGRESO DE ACOMPAÑAMIENTO Estado de egreso Necesidad de seguimiento El estado de egreso del niño sigue siendo igual a lo arrojado El niño requiere de continuar en la evaluación, puesto que por asuntos académicos de bajo seguimiento institucional y finalización de año se dificultó el proceso terapéutico. Por apoyo familiar y docente. Para ende presenta una necesidad de seguimiento por parte de la este propósito se deja plan casero docente encargada y profesionales de apoyo. y estrategias institucionales para potenciar el desempeño escolar.